DİYABETİK AYAK 

Diyabetik hastalarda gelişen ayak yaralarına verilen isimdir.

Diyabetes Mellitus (DM), pankreasın yeterince insülin üretemediği yada vücudun üretilmiş insülini etkili şekilde kullanamadığı durumda oluşan kronik bir hastalıktır. Bu hastalıkta kan şeker düzeyi yükselir (hiperglisemi), başta kan damarları ve sinirler olmak suretiyle tüm dokular kronik ve ilerleyici şekilde zarar görür. Hastalarda tıkayıcı damar hastalığı (anjiyopati), sinirlerin tahribatı (nöropati), böbrek fonksiyon bozukluğu (nefropati), ve görme bozukluğu (retinopati) gelişir. Bu olumsuzluklar uzun sürede ortaya çıkar ve yavaş bir seyir izler.  Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çıkan sinir tahribatı ve tıkayıcı damar hastalığı; beraber tesir ederek ayaklarda yara açılmasına niçin olurlar. Nöropati (sinir tahribatı) diyabetik ayak yarasının başlamasında önde gelen nedendir. Hastaların çoğunda çarpma, vurma, batma, yanma vb. şeklinde farkına varamadıkları bir nedenin yarayı başlatmış olduğu gözlenmiştir. Çoğu zaman duyu kaybı sebebiyle yaralanma erken dönemde fark edilemez, bu da ilerleyici doku hasarına neden olur (fotoğraf 1).

Anjiopatinin (tıkayıcı damar hastalığı) ayak yaralarının oluşumundaki sorumluluğu ise daha azdır. Hastaların ayak kan akımında azalma olduğundan temel maddeler, oksijen ve antibiyotiklerin yaralı bölgeye yetişmesi kısıtlanır. Bu yüzden yara açılmış bölgede iyileşme olasılığı zorlaşır. Oluşan yaraya yerleşen bakteriler (enfeksiyon) süratli bir halde derin dokulara ilerleyerek büyük çaplı doku ölümlerine (nekroz) neden olur. Bu sürece gangren adı verilir. Kısa sürede gelişen gangren bir çok vakit hastanın ayağını kimi zaman de yaşamını yitirme tehlikesiyle karşı karşıya bırakabilir (Fotoğraf

Diyabetli hastalarda oluşan kronik ayak enfeksiyonları sık görülen ve tedavisi zor enfeksiyonlardır. Günümüzde diyabet zemininde gelişen yara oluşumunun engellenmesi, tanı koyma ve yara bakımı ile ilgili tüm teknolojik gelişmelere karşın halen çözülememiş birçok mesele mevcuttur.

Diyabetik ayak (DA) tanısı, muayene ile (yaraların görülmesi ile) adım atar. Yaraya yaklaşımda yara sınıflandırmasını sıhhatli yapabilmek önemlidir. Bugün en sık başvurulan sistem Wagner sınıflandırmasıdır (Tablo 1).

Sağlam deri ile beraber kemik çıkıntısı ve/yada nasır oluşumu (ülserasyon için risk)

IDeride yüzeysel ülser

IITendon, kemik, bağ ve ekleme kadar ilerlemiş derin ülser

IIIApse ve/yada kemik iltihabına ilerlemiş derin ülser

IVÖnayakta parmak ve/yada tarak kemiğini kapsayan ölü doku varlığı

VAyakta ampütasyon gerektirebilecek kadar yaygın, ciddi gangrenöz tutulum

Enfeksiyonun tanısı amacıyla birçok değişik kontrol kullanılabilir. Tam kan sayımı ve rutin biyokimya testlerinin tanıya katkısı yok denecek kadar azdır. Ayağı tehdit eden ciddi enfeksiyonlarda dahi kanda beyaz küre sayısı artışı (lökositoz), vakaların sadece yarısında gözlenir.  Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) çoğu zaman yüksektir. Kan kültürlerinde üreme gözlenme olasılığı % 10 – 15 civarındadır.

Doku kültürleri ise halen tartışmalı bir mevzudur. Yüzeysel örneklerin bilhassa kronik yaralarda etkeni belirlemekte yetersiz olduğu kesindir. Kültürler, debridman (ölü dokunun temizlenmesi) esnasında yada direk ülser tabanından alınabilir. Gram boyama adında olan tetkikte, gram-pozitif çomakların görülmesi tehlikeli enfeksiyonların tanısı açısından anlamlıdır (klostridiyal enfeksiyonlar=ürerken gaz oluşturan mikroorganizmalar). Gram boyama süratli ilerleyen bu enfeksiyonlarda erken tanı ve tedavide yol göstericidir.

Radyolojik tetkikler yara çevresinin değerlendirilmesi ve kemik enfeksiyonu tanısında yararlı olabilir.  Radyolojik olarak yumuşak doku içinde gözlenen hava alanları, açık ülserlerden, meydana getirilen debridmanlardan yada ürerken gaz oluşturan mikroorganizmalardan kaynaklanıyor olabilir. Gaz; en sık klostridium dışı anaeroplar, koliformlar, streptokolar, nadiren de klostridiumlar tarafınca oluşturulur. Gaz yapımına pek fazlaca selim etken de niçin olabileceğinden, tek başına asla ampütasyon (uzvun kesilmesi işlemi) için geçerli sebep sayılmamalıdır.

Osteomyelit (kemik enfeksiyonu) ile ilişkili radyolojik bulgular enfeksiyondan 10-20 gün sonrasında adım atar. Bu yüzden osteomyelitin erken tanısında 3/ 4 fazlı ve işaretli lökosit taramaları ve MR görüntülemeleri daha değerlidir. MR ile alınan sonuçlarda yalancı pozitiflik olabilir, sadece bu yöntemin en mühim pozitif yanları yumuşak doku tutulumunun boyutlarını dolayısıyla debridman sınırlarını belirlemedeki yardımıdır.

Diyabetik ayak enfeksiyonu olan her hastada, kan dolaşımın yeterliliği denetim edilmelidir.  Arteriyel yetmezlik, iyileşmeyen ülserlerin % 66’sında, ampütasyonların ise % 46’sında mevcuttur.

Hasta ile ilk kez karşılaşıldığında en doğru yaklaşım, tüm sistemlerin muayenesinin yapılarak diyabetin öteki komplikasyonları (retinopati, nefropati, vs) açısından hastayı genel bir değerlendirmeye almaktır. Sonrasında ayak muayenesi sonucu hasarın boyutlarına nazaran sınıflandırmanın yapılması ve tedavinin düzenlenmesi gerekir. İlk aşamada amaç komplikasyonları ve enfeksiyonları engellemek, enfeksiyon gelişmiş ise ampütasyonu önlemektir. Tedavi; kan şekerinin kontrolü, lüzumlu durumlarda cerrahi debridman, apselerin boşaltılması ve antibiyotik rejimlerini içeren kapsamlı bir yaklaşımı ihtiva eder.

1. Lokal yara bakımı,

2. Off loading ( travma ve yükü hafifletme-kaldırma),

3. Antibiyotik tedavisi.

Bacağı tehdit etmeyen hafifçe enfeksiyonlarda iki hafta oral antibiyotik kafi iken; bacağı tehdit eden ciddi enfeksiyonlarda yada daha ilkin antibiyotik tedavisi kullanmış hastalarda daha geniş etkili ve damar yolu ile uygulanan antibiyotiklere gerekseme vardır.

Diyabetik ayak hastalığında klinik hangi seviyede olursa olsun ortopedi konsültasyonu istenmelidir. Yapılacak cerrahi girişim ile hem yara çevresindeki ölü dokular temizlenebilir hem de derin doku ve kemik biyopsileri alınabilir. Bu hastalıkta yumuşak doku enfeksiyonunu kemik enfeksiyonunun yol açmış olduğu ödemden ayırt etmek zor olsa gerek. Ek olarak hastada duyu kusuru zemininde gelişen kireçlenme (osteoartropati) ile kemik enfeksiyonunu ayırt etmenin eleştiri önemi vardır. Kemik enfeksiyonunda uzun soluklu antibiyotik tedavisi ve cerrahi gerekirken, diğerinde konservatif yaklaşım önerilir. Ek olarak diyabetik zeminde gelişen osteomyelitlerde ampütasyon oranı, diyabet olmayan hasta grubuna nazaran oldukça yüksektir. Bu yüzden diyabet ve ayak ülseri olan hastalarda klinik kanaat kafi değildir.

Diyabetik ayak enfeksiyonlarının uygun tedavi süresi halen belirsizdir. Yumuşak doku ile sınırı olan enfeksiyonlarda tedavi süresi minimum 10- 12 gün olmalıdır. Bu tedavi enfeksiyonun şiddetine nazaran damar yolu ile yada ağızdan olabilir. Bacağı tehdit etmeyen enfeksiyonlarda bu süre yeterlidir. Osteomyelit (kemik enfeksiyonu) varlığında tedavinin süresini uzatmak gerekir. Ölü kemik doku tamamen çıkartılamamış ise tedavinin 6-12 haftaya tamamlanması önerilmektedir. Genel olarak tedavinin beşinci gününde klinik iyileşmenin görülmemesi, tedavinin başarısız bulunduğunu gösterir. Bu başarısızlığın en sık sebepleri tanımlanamamış iltihap ya da dirençli etkenlerdir. Bu durumda BT, MR, ultrasonografi yada indium lökosit tarama testi ile gözden firar etmiş enfeksiyonlar aranabilir ve antibiyotik tedavisinin değiştirilmesi düşünülebilir.

Ampütasyon akut, yaşamı tehdit eden enfeksiyonlarda ve yaranının doku bütünlüğünün bozulmuş olduğu durumlarda yapılmalıdır. Uzun soluklu antibiyotik tedavisine karşın bölgesel ve sistemik bulguları düzelmeyen, kötüye giden hastalarda ampütasyon ve rehabilitasyon yaşam kurtarıcı ve yaşam standardını halleden bir girişimdir.

Ayak yaralarının önlenmesinde ayak bakımının fazlaca mühim ve etkin bir yeri vardır. Diyabet hastalarının hastalıkları hakkında şuur ve data düzeylerinin arttırılması ayaklarının günlük muayene ve bakımına etken iştirakı sağlar.

1.Ayakta yeni yaraların açılmasını önlemek ve iyileşmiş yara yerlerinde tekrarlayan yaralara engel olmak için doğru ayakkabı seçiminin önemi büyüktür.

2.Ayakkabı markalarının ayakkabı ölçüleri değişik olabilir. Numaralar değişebileceğinden denenmeden şu demek oluyor ki ayakkabı alınmamalıdır.

3.Yeni alınan ayakkabı iki saatten fazla giyilmemelidir.

4.Akşamları ayaklar daha şiş olduğundan ayakkabı alışverişi tercihen akşam vaktinde yapılmalıdır.

5.Ayakkabı ile beraber ne olursa olsun pamuklu ince çorap giyilmelidir ve çoraplar her gün değişilmelidir.

6.Yüksek riskli ayak yaraları için hazırlanan hususi ayakkabılar yara önlemek içindir, yara tedavisinde etkili olmaları beklenmemelidir.

7.Koruyucu ayakkabı giyilse bile ayak bakımı dikkatsizlik edilmemelidir.

8.Ayakkabılar ve iç astarları her sabah denetim edilmeli, taş, çivi, diken şeklinde yabancı cisimler açısından elle denetim edilmelidir.

9.Her ayakkabı çıkarıldığında parmak araları ve ayak vuruğun bir göstergesi olan kızarıklık açısından dikkatlice incelenmelidir.

10.Ayaklar her gün yıkanmalı, kurulanmalı (bilhassa parmak araları), ve bir nemlendirici ile ovulmalıdır.

11.Yıkama suyunun sıcaklığı dirsek değdirilerek ölçülmeli, su fazlaca sıcak olmamalıdır.

12.Ev içinde ve dışarıda çıplak ayakla yürünmemelidir.

13.Tırnaklar düz kesilmeli, evde bilhassa makas yada başka kesici aletler ile nasır ve kaba etler alınmamalıdır.

12.Duyu kaybı olan hastalar koşu şeklinde egzersizler yapmamalı ve uzun süre yürümemelidir.